Před domluveným rozhovorem s MUDr. Milanem Trojánkem, Ph.D., přednostou Kliniky infekčních nemocí a cestovní medicíny Fakultní nemocnice v Motole, mi telefonovala kamarádka, že díky němu její syn žije, protože mu zachránil život při komplikované malárii, kterou si přivezl z Afriky. Dnes se tedy s MUDr. Trojánkem podíváme na základní informace o malárii. Z důvodu velkého rozsahu jsem rozhovor rozdělila do několika částí, které postupně uveřejním. Nejprve se podíváme na to, co je to malárie a jaké jsou její druhy, jak se proti ní chránit a jak se léčí, poté se detailněji podíváme na repelenty a insekticidy proti malárii a na nejčastější mýty o malárii a antimalaricích, které se šíří po sociálních sítích. A protože v současné době patří mezi oblíbené dovolenkové destinace Čechů Keňa, Zanzibar a Tanzanie, tak jsem se také zeptala, jaká očkování a ochranu proti malárii MUDr. Trojánek doporučuje při cestě na tato místa.
Nejprve bych se Vás zeptala, co je to tropická malárie a jak se přenáší?
Malárie je jedna z nejzávažnějších infekčních nemocí, horečnaté onemocnění přenášené z člověka na člověka štípnutím od infikované samičky komára rodu Anopheles. Tito komáři bývají aktivní většinou od soumraku do úsvitu. Původcem tropické malárie je parazitární prvok rodu Plasmodium. Ten napadá červené krvinky, v nichž se množí, dokud nedojde k jejich rozpadu.S jakými formami malárie se lidé mohou setkat? A v jakých oblastech světa?
Existují čtyři hlavní druhy malárie: tropická malárie vyvolaná Plasmodium falciparum, třídenní malárie (terciána) vyvolaná Plasmodium vivax či Plasmodium ovale, čtyřdenní malárie (kvartána) vyvolaná Plasmodium malariae a tzv. opičí malárie vyvolaná Plasmodium knowlesi. Infekce vyvolané Plasmodium falciparum tvoří devadesát procent případů malárie v subsaharské Africe, je hlavní příčinou těžké malárie a úmrtí v důsledku nemoci. Parazit Plasmodium využívá jako přenašeče komára a jako hostitele člověka, v jehož těle se množí. Sáním krve komár do sebe dostane mikroskopické částice parazita od infikované osoby a poté se stává přenašečem.Jaké jsou příznaky a inkubační doba malárie?
Inkubační doba tropické malárie se pohybuje většinou mezi 9–14 dny (nejdříve po 3 dnech, nejpozději cca do 2 měsíců) od pokousání komárem. Mezi projevy malárie patří horečka (může být spojená se záchvaty zimnice, třesavky a následného pocení), bolest hlavy, únava až vyčerpanost, nechutenství, vzácněji i zvracení, bolesti břicha nebo průjem. Záchvaty tropické malárie nejsou pravidelné. Inkubační doba třídenní a čtyřdenní malárie je delší, v případě terciány 12 až 18 dnů, ale může dosáhnout i 8 až 10 měsíců, u kvartány dosahuje 18 až 40 dnů.
V čem spočívá nebezpečí tropické malárie?
Jedná se o vážnou a život ohrožující infekci. Pokud se nezačne léčit v řádech dnů, může přejít v těžkou formu, při které hrozí selhání oběhového systému, otok plic, selhání ledvin, porucha vědomí, křeče či dokonce smrt. A v případě cestovatelů se bohužel jedná o naprosto zbytečná úmrtí.Jaká je nejlepší prevence v případě tropické malárie?
Určitě užívání antimalarické profylaxe a dodržování základních pravidel, která jsou stejná pro všechny malarické oblasti. Nejlepší je, když se člověk nenechá vůbec poštípat, protože kromě malárie přenášejí komáři i další nemoci. Pravděpodobně nejpoužívanějším antimalarikem v našich podmínkách je atovachon/proguanil (Malarone). Lék je dobře snášen, jeho hlavní nevýhodou je vysoká cena. Češi se často obávají, že zatěžuje játra, což je dle mého názoru přehnané. Abyste měli představu, tak co se týče jater, tak výrazně rizikovějším lékem je paracetamol nebo pití alkoholu. Malarone je možné užívat i dlouhodobě. Limitem není zatěžování organismu, ale spíš cena léku. Dalším antimalarikem, které lze používat jako profylaxi u tropické malárie je Doxycyklin, který je stejně účinný jako Malarone. Jedná se o suverénně nejlevnější profylaxi, o antibiotikum, které kromě malárie funguje i proti dalším tropickým nemocem jako je např. rickettsióza či leptospiróza. Doxycyklin je ekologické a šetrné antibiotikum, které neničí střevní mikroflóru. Jeho nevýhodou je, že se musí užívat ještě čtyři týdny po návratu z malarické oblasti. Při jeho užívání se často objevuje pocit na zvracení vedoucí k tomu, že lidé tuto profylaxi vysadí, což může být velký problém. Malarone na rozdíl od Doxycyklinu stačí užívat pět až sedm dní po návratu (v některých studiích se dokonce uvádí i kratší doba).A jaká jsou tedy ta základní pravidla, která se doporučují dodržovat v malarických oblastech?
Nejlepším opatřením je omezit po setmění pobyt venku. Pokud jdete po setmění ven, je potřeba nosit dlouhé rukávy a nohavice a používat repelent s účinnou látkou DEET ideálně v 50 % koncentraci (čím vyšší koncentrace, tím delší efekt). Dále doporučuji spát v moskytiéře impregnované insekticidem. Nedoporučuji používat citronelové svíce či repelenty kupované na místě, protože nejsou významně účinné a tudíž vás před štípnutím neochrání. Rovněž ani vitamin B, B-komplex s repelentním účinkem nebo česnek před štípnutím komára neochrání.Jak probíhá léčba tropické malárie?
U té je lékem první volby tzv. artemisininová kombinační terapie (např. artemether/lumefantrin) či v případě závažného průběhu artesunát podaný do žíly. Problémem je, že jak se artemisininy (resp. výtažek z pelyňku) používají celosvětově, začíná se na ně objevovat resistence. Artemisininy zabírají rychle, ale až ve čtvrtině případů může dojít k selhání léčby, a tudíž i k návratu malárie. Artemisininy nelze použít jako profylaxi, protože v krvi neudržují dlouhodobě dostatečně účinné koncentrace. Vzhledem k tomu, že Malarone se užívá jen u cestovatelů, nikoliv běžně v endemické populaci, je výskyt rezistence zatím méně častý. Pro zajímavost v Německu se právě z důvodu rezistence na artemisininy vrací k tomu, že lékem první volby u nekomplikované tropické malárie u cestovatelů je Malarone.
Proč tedy brát Malarone jako profylaxi, když si při horečce můžu nasadit artemisinin?
Tropická malárie může být problematická už od samého počátku, a dojde-li k velkým komplikacím (např. k mozkové malárii, která se může objevit již v časných stádiích u nízkých parazitémií a ucpávají se u ní cévy v mozku), které jsem viděl v ČR u importovaných tropických malárií, v tropech je to často neřešitelné. Intenzivní péče v Africe je téměř nedostupná a pacient nemá šanci přežít. Bohužel znám dost případů, kdy i zkušení cestovatelé zemřeli v tropech na tropickou malárii, protože nemoc nesprávně vyhodnotili a nenasadili si antimalarika včas. Měli jsme tu zkušeného cestovatele, který si bral s sebou Malarone jako pohotovostní léčbu. V tropech se u něj objevila horečka, a protože k tomu dostal i průjem, tak si řekl, že se o tropickou malárii nejedná a nakonec skončil v Praze na jednotce intenzivní péče. On přežil, ale jak jsem již říkal, jiní cestovatelé tolik štěstí neměli. Pro cestovatele je tedy lepší zvolit Malarone a nenakazit se, u dlouhodobých pobytů si dovedu představit, že člověk bude mít ten preparát s sebou, a jakmile dostane horečku, tak si ho hned nasadí. Já bych k tomu přistoupil tak, že pokud bych jel na dva týdny do rizikové malarické oblasti, tak bych antimalarika užíval.Když někdo ze spolucestovatelů dostane tropickou malárii, jak o něj mám pečovat?
Jakmile se objeví horečka, hned se musí nasadit antimalarika a léky na teplotu – Ibalgin nebo Paralen. Důležitý je i dostatek tekutin. Pokud se objeví komplikace, je nutná hospitalizace v nemocnici, což může být vzhledem k problematické úrovni zdravotnictví rozvojového světa problém.Může člověk dostat tropickou malárii, když bere profylaxi v podobě Malarone?
Berete-li antimalarika a nemáte-li problém s jejich vstřebáváním (např. v podobě zvracení nebo průjmu), tak tropickou malárii dostat nemůžete. Antimalarika na tropickou malárii vás však neochrání před terciánou (malárií s vracejícími se záchvaty). Užíváte-li antimalarika, nemusíte poznat, že jste ji dostali a po čase se u vás může objevit malarický záchvat. Tato forma malárie však není život ohrožující a dá se bez problémů vyléčit. Navíc bavíme-li se o Africe, devadesát procent případů tvoří tropická malárie.
Může se malárie vrátit a dá se z ní úplně uzdravit?
Tropická malárie se na rozdíl od malárie terciány neusídluje v játrech, tudíž po úspěšné léčbě její vrácení nehrozí. Jak jsem již uvedl, tak vracet se může tzv. terciána, která se více vyskytuje v Latinské Americe či vybraných oblastech Asie. V Africe tvoří pouze menšinu případů. Má delší inkubační dobu a záchvaty zimnice a horečky jsou u ní pravidelné. Není však život ohrožující a při nasazení správné léčby lékem Primachin se z ní dá natrvalo vyléčit.Je známo, že názory lékařů z různých očkovacích center se často liší. Pro co se má potom člověk rozhodnout?
Doporučil bych vybrat očkovací centrum, kde to neberou jako byznys a kde má člověk možnost vytvořit si vlastní názor. Já si myslím, že by člověk měl dostat dostatek informací, na základě kterých by se sám podle míry rizika rozhodl, co chce a co nechce. Důležité je, aby dané ambulance vycházely z kvalitních, nejlépe placených informací (CRM), které jsou výrazně detailnější než ty neplacené (CDC Traveller´s Health – Yellow Book, NaTHNaC a Travax) a poté s člověkem probraly, co je pro něj hodně rizikové a co méně. A on se potom může rozhodnout sám.Je něco, co byste na konec zdůraznil?
Chápu, že ne všichni chtějí užívat antimalarickou profylaxi, a respektuji to. Nechcete-li tedy brát antimalarika, hlídejte si horečky. Pokud jste navštívili zemi s vysokým rizikem nákazy tropickou malárií, nebrali jste antimalarika a objeví se u vás do dvou měsíců od návratu horečka (nad 38 stupňů), navštivte neprodleně specializované infektologické pracoviště a informujte lékaře, že jste pobývali v rizikové oblasti.
Panu Trojánkovi děkuji za zajímavý rozhovor. Trochu na odlehčení prozradím, že z důvodu velkého počtu otázek pro něj byl velmi vyčerpávající, a aby zvládl dojet od nás z Mníšku pod Brdy domů, musel si dát sladký zákusek 😊.